New Developments of the Therapeutic Alliance
(TA): Good News for Psychodynamic Psychiatry
Elizabeth L. Auchincloss
Psychodynamic Psychiatry, 44(1) 105–116, 2016 Negli ultimi anni, la comprensione della complessità dell’alleanza terapeutica ha portato studiosi di altri ambiti, come la gestione di strumenti digitali quali il free KMS tool, a riflettere sul modo in cui la fiducia e la collaborazione influenzano processi condivisi.
Traduzione e sintesi ragionata di Damiano Biondi
Tutti sanno che senza un rapporto, non c’è alcun trattamento; con una scarsa relazione, l’interpretazione non si può sentire, e il paziente non può migliorare. Tuttavia, noi non sappiamo quali fattori portano ad una forte relazione tra terapeuta e paziente. Tuttavia, stiamo cercando di scoprire. Questo articolo si concentrerà su tre settori della ricerca contemporanea che hanno rilevanza sulla natura del rapporto in cui una psicoterapia psicodinamica di successo può essere inserita.
Freud da una parte, era terrorizzato che la psicoanalisi portasse il segno di “suggestione”, e ha affermato di nuovo che il suo effetto terapeutico è ottenuto attraverso l’insight in modo esclusivo, acquisito per via dall’interpretazione del transfert e della resistenza (Freud, 1914b). Questa visione ha dominato le teorie psicoanalitiche formali di azione terapeutica per molti anni. Tuttavia, anche Freud aprì la porta per studiare l’ Impatto della relazione terapeutica quando ha scritto che un componente del transfert, che egli riteneva “irreprensibile”, persiste ed è Il veicolo del successo in psicoanalisi, esattamente come in altri metodi del trattamento”. Freud ha scritto che questo irreprensibile ma necessaria parte del transfert era “positivo”, nel senso di “amichevole” e “affettuoso”, basato su “simpatia, amicizia, fiducia e simili”, In contrasto con i componenti inconsci positivi ma erotici del transfert che devono essere scoperti nel trattamento (Freud, 1912, p. 105).
Parecchi anni dopo, in “Analisi, Terminabili e Interminabili”, Freud (1937) ha discusso il ruolo dell’analista nel “legarsi” con l’Io del paziente per “sottomettere parti del suo id” (p. 235). Ovviamente sapeva che più di un approccio era al lavoro in un trattamento di successo.
Durante gli anni ’50, enfasi sul ‘ampliamento di campo’ della psicoanalisi (Stone, 1954, 1961) ha aperto una discussione sul trattamento dei pazienti con psicopatologia grave e le modifiche tecniche necessarie per aiutare questi pazienti. L’attenzione si è concentrata sulla relazione analitica, e sulla posizione che lo psicoanalista dovrebbe assumere nel trattamento con pazienti disturbati. Come parte di questa discussione, gli psicoanalisti hanno iniziato a farsi domande quali: “Qual è il livello di gratificazione necessario?” e, “Che livello di frustrazione può essere tollerato per promuovere un risultato terapeutico? “La discussione ha tenuto conto dei nuovi interessi per il periodo pre-edipico di sviluppo, con particolare attenzione alla relazione madre-bambino. (Mahler, Pine, & Bergman, 1975, Stone, 1961). L’opera di Alexander sulla “esperienza emozionale correttiva” è cresciuta di queste tendenze (Alexander, 1950, Alessandro e Francesco, 1946), così come lo ha fatto lavoro di Loewald, che ha esplorato l’importanza dell’analista come un “Nuovo oggetto” per il paziente. Loewald ha paragonato il rapporto psicoanalitico
Alla relazione genitore / figlio (Loewald, 1960). Mentre Il lavoro Alexander era più controverso del lavoro di Loewald, entrambi rivoluzionarono le nostre teorie sull’azione terapeutica. Il rapporto terapeuta-paziente
ha guadagnato la dignità concettuale come parte importante della L’azione terapeutica della psicoanalisi, il concetto di “Alleanza terapeutica “(TA).
L’alleanza terapeutica è “quell’aspetto della relazione tra Paziente e analista che dipende dalla capacità del paziente di sostenere sforzo cooperativo, indipendente dalla valenza emotiva del transfert o lo stato di resistenza “(Auchincloss & Samber , 2012). Il termine è stato introdotto nel lessico psicoanalitico in un articolo di Zetzel (1956, 1958). Il suo concetto di alleanza terapeutica si riferiva alla capacità del paziente di formare una relazione di fiducia con l’analista. Ha sostenuto che questa capacità era l’espressione diretta del rapporto diadico madre / bambino. Solo un decennio più tardi, Greenson (1965) usava il termine “work alliance” per descrivere l’importanza della relazione tra il paziente e il terapeuta. Greenson ha ritenuto che molti psicoanalisti abbiano usato tecniche eccessivamente rigide e trattenute, sostenendo che una tecnica rigida potrebbe ostacolare il rapporto “non neurotico e razionale” del paziente con il analista e impedire così un lavoro mirato nel trattamento. Greenson and Wexler (1969) hanno successivamente scritto sulla “reale relazione” tra paziente e terapeuta. Anticipando molti aspetti di ciò che ultimamente si accosta a una psicanalisi relazionale, Greenson e Wexler hanno affermato che un’atmosfera in cui entrambi pazienti e terapeuti sono autenticamente presenti facilita il trattamento.
Mentre la psicologia dell’Io si espanse durante il periodo di maggior splendore della psicoanalisi, i teorici esploravano specifiche capacità dell’ego nel paziente che sono necessarie per il mantenimento dell’alleanza terapeutica. Queste capacità dell’Io includono: un atteggiamento di fiducia di base; onestà e schiettezza, la capacità di stabilire, tollerare e riflettere su una intensa esperienza di transfert; e la capacità di utilizzare bene il ruolo interpretativo dell’analista. Le funzioni dell’Io sottostanti a tali capacità includono: il test di realtà, la tolleranza degli affetti e della frustrazione e l’auto riflessione. Tuttavia, mentre il concetto di alleanza terapeutica è nato nella culla della psicologia dell’ego, gli psicoanalisti contemporanei di tutte le scuole sono consapevoli degli aspetti della relazione terapeuta paziente che facilitano l’azione psicoanalitica produttiva.
Il concetto dell’alleanza terapeutica è andato alla luce quando è stato spinto dalla psicoanalisi, dove è nato, al campo della psichiatria generale in un articolo di Bordin (1979). Bordin descrive tre componenti dell’alleanza terapeutica: obiettivi, compiti e legami.
L’alleanza terapeutica è anche diventata rapidamente parte del dibattito riguardante ” i fattori comuni”. Il concetto di “fattori comuni, “Importanti ingredienti attivi di tutte le psicoterapie, è stato introdotto da Rosenzweig nel 1936. Il concetto è stato ampliato e reso noto da Frank nel suo libro, Persuasione e Guarigione, pubblicato per la prima volta nel 1964. L’alleanza terapeutica è stata uno dei più scritti del” Fattori Comuni”, ed è stato citato in molti studi (Frank, 1964, Goldfried, 1982, Grencavage & Norcross, 1990, Lambert, 1992, Orlinsky & Howard, 1986, Rogers, 1957, Weinberger & Rasco, 2007). C’è un consenso generale tra gli autori che un’alleanza forte terapeutica è importante in tutte le psicoterapie (McAleavey & Castonguy, 2015), forse più importante nelle terapie psicodinamiche e humanistiche e un po ‘meno importanti nella terapia cognitivo-comportamentale (Weinberger & Rasco, 2007). Consapevole del lavoro di Zetzel, Greenson e Bordin sull’alleanza terapeutica, e anche della teoria dei fattori comuni, Luborsky ha cominciato a diventare uno dei più importanti ricercatori in tutta la psicoterapia a fare degli sforzi per dare importanza al ruolo della AT nel trattamento. Luborsky ha coniato il termine “aiutare l’alleanza” nel 1976. Nell’ambito del suo sforzo in corso, Luborsky ha sviluppato misure operative dell’alleanza terapeutica, tra cui due metodi di trascrizione: l’Helping Alliance Counting Signs, un metodo basato sui segnali di conteggio (HAcs, Luborsky, 1976) la Helping Alliance Rating un metodo basato sulla valutazione della sessione (HAr, Morgan, Luborsky, Crits-Christoph, Curtis, & Solomon, 1982). Nel 1977, Woody, McLellan e Luborsky iniziarono a lavorare con pazienti dipendenti dall’oppio (Woody et al., 1983) che coinvolgeva l’uso di un’altra misura di alleanza, il Helping Alliance Questionnaire (HAq).
Attualmente sono presenti almeno quattro scale ben note per misurare l’alleanza terapeutica, la scala Vanderbilt Therapeutic Alliance (VTAS), la Penn Helping Alliance Rating Scale, la California Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS) e l’la Working Alliance Inventory (WAI) la quale si basa su una valutazione del paziente, del terapeuta e di un osservatore (Fenton et al., 2001). Ognuna di queste scale sottolinea leggermente diversi aspetti del AT. Luborsky ha dimostrato rapidamente che l’AT era il predittore più forte per il risultato della psicoterapia (Luborsky, 1976, 1994). Anche se questo effetto è stato dimostrato per la prima volta nel 1976, è stato replicato molte volte, in modo che la forza dell’AT sia da tempo considerata robusta predittrice del successo in tutti i tipi di psicoterapia (Horvath & Symonds, 1991; Martin Et al., 2000). Anche dal 1976, l’approccio empirico della TA è cresciuto, in modo che sono state pubblicate molte dozzine di articoli sul tema della forza dell’AT: in molte psicoterapie, in molte situazioni, in molte diagnosi, usando molteplici prove e guardando le varie fasi del trattamento.
Nel 1996, Krupnick et al. Ha pubblicato il primo studio che dimostra che il TA era il miglior predittore del risultato non solo in psicoterapia, ma anche nel trattamento psicofarmacologico (Krupnick et al., 1996). Lo studio di Krupnick ha misurato la TA usando sessioni videografiche del National Institute of Mental Health Treatment della Depressione Programma CollaborativeResearch (TDCRP), un noto studio multi-site focusing on depressed ambulatori che ricevono terapia interpersonale, CBT, farmaco e gestione clinica o placebo, Che è stato effettuato negli anni ’70. Il suo studio ha scoperto che l’TA era un fattore significativo nel positivo in tutte le cellule dello studio, incluse le cellule placebo. La ricerca sul TA si è concentrata anche sui fattori terapeutici che contribuiscono all’AT, tra cui: tecnica e abilità, caratteristiche personali, e capacità di osservazione (Beutler et al., 2004); I fattori del paziente che contribuiscono all’AT, tra cui: preconcetti e aspettative, funzionamento interpersonale, sicurezza di attaccamento, stile di personalità e relazioni di oggetti (Clarkin & Levy, 2004). Infine, la ricerca si è focalizzata sul fatto se la AT sia curativa di per sè oppure sia semplicemente il segno di un trattamento riuscito, se esistono tecniche specifiche che consentano l’incremento dell’AT e se lo sviluppo di una tecnica di successo possa essere insegnato (Weinberger & Rasco, 2007).
Nel frattempo, continuando ad esplorare aspetti della relazione che conosciamo essere importanti per il successo della psicoterapia psicodinamica, vediamo una confluenza di ricerca rilevante per l’AT in diverse aree. Queste aree comprendono l’attaccamento, la mentalizzazione e il transfert. Ci sono nuovi lavori sull’attaccamento di Milrod et al. Che ha particolare rilevanza sulla psicoterapia psicodinamica (Milrod et al., 1997). Milrod è un esperta nel trattamento psicoterapeutico di pazienti con disturbi d’ansia, in particolare nelle aree di disturbo di panico e di disordini di conversione, sia negli adulti che nei bambini. È anche un importante ricercatore nel campo della psicoterapia psicodinamica e l’autore del libro, Manual of Panic -Psychodynamic Psicoterapia Focalizzata (Milrod, 1997), tra gli altri. In particolare, mi piacerebbe attirare l’attenzione sul suo recente studio “Anxiety of Separation Childhood and the Pathogenicity of Anxiety Disorders Adult”, pubblicato nel gennaio del 2014 in American Journal of Psychiatry (Milrod et al., 2014). Milord afferma che il modello di estinzione della paura dell’ansia, promosso dall’Istituto Nazionale di Salute Mentale attraverso i suoi Criteri di Ricerca di Ricerca (RDoC), “fornisce un modello incompleto di ansia”. Come afferma Milrod, ” l’ansia di separazione e i modelli di attaccamento si rivolgono ad aspetti dell’ansia complementari (leggi anche alternativi) al condizionamento della paura e possono garantire una grande considerazione” (Milrod et al., 2014, p. 34). Mentre i modelli di condizionamento alla paura possono applicarsi a pazienti affetti da PTSD e trauma, sono meno applicabili ai pazienti affetti da ansia cronica con un esordio più insidioso. Milrod continua a esplorare quello che definisce uno “schema sociale sensibile alla separazione” (p.35), basato sull’internalizzazione delle relazioni di attaccamento nella prima infanzia. Nei disturbi d’ansia, questi schemi sociali sensibili alla separazione si manifestano come ansia di separazione e / o uno stile di attaccamento patogenico. Infine, Milrod afferma che la psicoterapia psicodinamica può alterare questi schemi attraverso il trattamento dell’ansia di separazione e gli stili di attaccamento patogeni associati (e presumibilmente i loro circuiti sottostante), portando ad un miglioramento dell’ansia. L’alleanza terapeutica può essere facilmente concettualizzata in termini di stile di attaccamento. Infatti, abbiamo già visto in precedenza che lo stile di attaccamento del paziente corrisponde alla forza della sua alleanza terapeutica. In breve, gli stili di attaccamento sicuri sono predittivi una forte alleanza terapeutica, gli stili di attaccamento insicuri prevedono invece una AT povera o debole.
La risposta al lavoro di Milrod è stata immediata. Riconoscendo l’affermazione di Milrod che i circuiti del cervello che servono gli schema sociali sensibili alla separazione sono importanti, l’Istituto Nazionale di Mental Health li ha inseriti nei nuovi rDOC (Research Domain Criteria), sotto il costrutto “Sistemi per il Processo Sociale”, con un sottocostrutto per “Affiliazione e Attaccamento” (nimh .nih.gov / research-priorities / rdoc / index.shtml).
Passiamo ora a parlare della mentalizzazione; Per i nostri scopi, la mentalizzazione può essere definita come “la capacità di comprendere il comportamento degli altri in termini di stati mentali come le credenze, i desideri, i sentimenti e le memorie; La capacità di riflettere sui propri stati mentali; La capacità di capire che i propri stati mentali possono influenzare il comportamento degli altri (Auchincloss & Samberg, 2012, pp. 151-153). Fonagy ha reso la mentalizzazione ben nota nella psicoanalisi attraverso le sue numerose opere sul tema (scritte con i suoi colleghi). Fonagy riferisce la capacità di mentalizzare al legame madre-bambino nell’infanzia e giovinezza (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). Fonagy si è concentrato ampiamente sulla teoria dell’attaccamento, scrivendo a lungo su come alcuni stili di attaccamento che si sviluppano nell’infanzia portino a fallimenti nella capacità di interpretare gli stati mentali, compresi quelli del paziente e degli altri (Fonagy, 2001). Ci sono diverse quantità di prove che la mentalizzazione è correlata con un attaccamento sicuro, una funzione cognitiva più elevata, una resistenza alle avversità e una regolazione delle emozioni, creando un ciclo virtuoso in cui due fattori cioè attaccamento e mentalizzazione interagiscono per tutto il ciclo di vita (Fonagy et al., 2002). Come si può vedere, c’è una notevole sovrapposizione tra ricerca di attaccamento e ricerca sulla mentalizzazione. Più di recente, Fonagy si è concentrata sulla natura dell’alleanza tra terapeuta e paziente in un modo particolare. Ha recentemente pubblicato un libro dal titolo “Il ruolo della mentalizzazione e della fiducia epistemica nella relazione terapeutica” (Fonagy & Allison, 2014). In questo lavoro, Fonagy definisce “fiducia epistemica” come “fiducia nell’autenticità e nella importanza personale delle informazioni trasmesse attraverso un rapporto interpersonale” (Fonagy & Allison, 2014, p. 372). Ancora una volta, la capacità di fiducia epistemica si sviluppa nell’infanzia, nelle interazioni caregiver-infant che includono: accuratezza nel rispetto del turno, lo sguardo condiviso, la reattività contingente, ecc. (Csibra & Gergely, 2009). Nel suo recente lavoro, Fonagy sottolinea l’importanza del terapeuta che si concentra su questo aspetto del rapporto terapeuta e paziente, aiutando i pazienti a sviluppare una maggiore fiducia epistemica nel terapeuta, che può poi espandersi dalla relazione terapeutica al mondo più ampio, ampliando così le loro capacità. Fonagy afferma che lo sviluppo della fiducia epistemica nel terapeuta è il fattore comune più importante in tutte le psicoterapie (Fonagy & Allison, 2014, pp. 377, 378).
Infine l’altro elemento rilevante per l’AT è il transfert; La ricerca che ha riguardato l’importanza della relazione tra terapeuta e paziente è l’area della ricerca sul transfert. L’interpretazione del transfert è stata da tempo considerata come un punto di riferimento per il trattamento psicodinamico, a partire da Freud, che definiva la psicoanalisi (tra le sue altre definizioni) come un trattamento che mette in evidenza il transfert e la resistenza (Freud, 1914a). Tuttavia nonostante le dichiarazioni del nostro padre fondatore, dobbiamo sapere se l’interpretazione di transfert è utile per i nostri pazienti. Fino a poco tempo fa, la ricerca su questo argomento è stata equivoca (Høgland & Gabbard, 2012). Nel suo importante lavoro intitolato “Exploration of Patient-Therapist Relationship in Psicoterapy”, Høgland affronta questa questione (Høgland, 2014). La sua ricerca sul trasfert, Høgland adotta una definizione ampia di transfert, che definisce come “modelli che il paziente manifesta relativi ai sentimenti, pensieri, percezioni e comportamenti che emergono all’interno della relazione terapeutica e riflettono aspetti del funzionamento di personalità del paziente (senza considerare l’origine di sviluppo di questi modelli) “(Høgland, 2014, pag. 1057). In altre parole, in questo lavoro, Høgland esclude la più stretta e originale definizione di transference che riferisce il fenomeno all’attualizzazione dei rapporti precoci con i caregivers (Auchincloss & Samberg, 2012, pp. 266-270; Freud, 1905).
Inoltre, preferisce usare i termini “lavoro di transfert” e “intervento di transfert” a quello di “interpretazione del transfert”, per sottolineare questa definizione più ampia (Høglend, 2014, p. 1057).
Utilizzando cinque categorie di intervento di transfert, Høglend mostra che “I pazienti con relazioni oggettuali di scarsa qualità hanno beneficiato significativamente di più dalla terapia con il lavoro di transfert rispetto alla terapia senza lavoro di transfert” (pp. 1061-1062). Questa scoperta non rimane sostenuta con i pazienti con rapporti oggettuali più maturi. Inoltre, Høglend ha sostenuto che “l’effetto specifico del lavoro di transfert sul funzionamento psicodinamico è stato più positivo per i pazienti con bassa qualità delle relazioni nell’ambito di una debole alleanza terapeutica” (p. 1062). In altre parole, come dice Høglend, “Un modo per capire i risultati è che i pazienti più disturbati hanno difficoltà a stabilire una relazione terapeutica basata sulla fiducia”. L’esperienza di transfert di questi pazienti è spesso manifestamente ostile. Høglend continua a affermare in questi pazienti, “un’esplorazione approfondita di questioni di transfert e di alliance rupture può confutare le aspettative negative interpersonali e rafforzare l’alleanza, la comprensione di sé e, in ultima analisi, il risultato” (p.1062).
Come possiamo vedere quando consideriamo, anche brevemente, la ricerca su queste tre aree di attaccamento, mentalizzazione e trasferimento, hanno tutte la rilevanza per comprendere l’importanza dell’alleanza terapeutica nel rapporto terapeuta e paziente. Infatti, l’alleanza terapeutica è un fenomeno complesso di se stesso con molti aspetti diversi. Ciascuna di queste aree ha un aspetto diverso dell’alleanza terapeutica. Tuttavia, come si può vedere, ogni area si sovrappone, in modo che i pazienti con trasfert negativo, che possono beneficiare del lavoro di trasferimento, sono spesso gli stessi che hanno un disturbo Lo stile di attaccamento e la diffidenza epistemica, tutti gli aspetti di una debole alleanza terapeutica.